Catégories
Actualité Palestine

Les défis d'une approche de santé publique face au COVID-19 en pleine crise au Liban

UNEUn silence inquiétant a envahi les rues bruyantes de Beyrouth, généralement remplies de voitures, dans la période post-révolutionnaire COVID-19. Mais le 29 mars à 20 heures, le silence a été momentanément rompu par le bruit des applaudissements en faveur des travailleurs de la santé du Liban – largement considérés comme les héros méconnus de cette crise.

Les manifestants manifestent dans leurs voitures contre l'aggravation de la crise économique, au milieu d'un blocage à l'échelle nationale pour lutter contre la propagation de la maladie à coronavirus (COVID-19), Beyrouth, Liban, 21 avril 2020. Mohamed Azakir / Reuters

Quelques mois plus tôt, à 20 heures, les gens frappaient des casseroles depuis les mêmes balcons, mais pour des raisons différentes. Ils manifestaient leur solidarité avec les manifestations de rue qui ont éclaté à travers le Liban le 17 octobre 2019. Une vague sans précédent de colère et de frustration a rassemblé des gens de toutes les classes sociales, générations, localités, partis politiques et sectes dans ce pays divisé. Les gens ont appelé à la fin de la corruption, de la mauvaise gestion économique, des inégalités et du manque de responsabilité politique qui sévit au Liban depuis des décennies.

Pourtant, ces appels révolutionnaires à la justice sociale n'ont pas toujours explicité le lien avec la santé. Comme ailleurs dans le monde, la pandémie de COVID-19 révèle les carences des politiques néolibérales qui ne font pas de la santé et du bien-être du public une priorité. Le Liban se distingue dans la région pour son approche du marché de la prestation de soins de santé, qui a entraîné l'expansion des soins curatifs à but lucratif basés sur la capacité de payer et non sur les besoins de santé. Les effets de cette pandémie illustrent comment les mesures de santé publique peuvent réduire le besoin de soins médicaux individuels. Le sous-financement chronique et à long terme du Liban en matière de santé publique, de soins de santé primaires et de services de prévention a mis les travailleurs de la santé et la plupart des citoyens dans une situation précaire. Qui tombe malade et comment les sociétés réagissent à la maladie dépend des facteurs politiques et économiques. L’impact disproportionné du coronavirus sur les populations vulnérables attire enfin davantage l’attention du public sur ces déterminants sociaux de la santé.

Le nouveau gouvernement réagit

Les manifestations de rue à l'automne 2019 ont entraîné la démission du Premier ministre Saad Hariri en octobre et la nomination du Premier ministre Hassan Diab le 21 janvier 2020. Ce nouveau gouvernement a été chargé de répondre aux demandes des manifestants et de mettre en œuvre des réformes pour répondre aux pire crise économique depuis la fin de la guerre civile en 1990. Un mois plus tard, le premier cas de coronavirus a été signalé au Liban le 21 février 2020 – une femme qui avait récemment voyagé d'Iran. Le 29 février, avec seulement quatre cas signalés, le ministre de l'Éducation, Tariq Al Majzoub, a fermé les écoles et les universités initialement pendant une semaine, avant qu'il n'y ait des preuves de transmission communautaire (non liée aux voyages). Les écoles et les universités devraient actuellement rouvrir le 25 mai.

Le 15 mars, le gouvernement a déclaré une urgence de santé publique et a annoncé un plan national de mobilisation contre le COVID-19. Critiqué pour avoir agi tard, le 18 mars, il a interrompu tous les vols en provenance de pays très touchés, dont l'Iran et l'Italie, et a fermé ses frontières maritimes et terrestres, à l'exception des produits essentiels. Des contrôles de température et des tests ont été introduits à l’aéroport international de Beyrouth. Un couvre-feu nocturne a été imposé et les travailleurs non essentiels ont été encouragés à rester à la maison le 21 mars, avec la recommandation (ambitieuse) au secteur privé d'offrir des congés payés aux employés. Toutes les fonctions, sauf essentielles, des bureaux du gouvernement ont été arrêtées et les banques fermées. Le secteur des services, qui soutient l’économie du Liban, a été gravement touché et le chômage a continué de monter, avec peu de signes d’indemnisation des travailleurs (il n’existe pas de système d’allocations de chômage). Le plan du gouvernement pour ouvrir le pays par étapes a commencé le 4 mai et assouplira un peu plus le verrouillage chaque semaine.

Avant même que le coronavirus ne frappe le Liban, les hôpitaux publics étaient sous-financés et les hôpitaux privés en crise en raison du non-paiement par le gouvernement de ses factures.

L'une des premières réponses du gouvernement à la pandémie a été de convertir une section de l'hôpital universitaire Rafic Hariri de Beyrouth, l'un des 29 hôpitaux publics du pays, en un service de dépistage, ainsi qu'en un centre d'isolement et de gestion pour tous les cas confirmés. Les préparatifs ont commencé dans d'autres hôpitaux pour accepter également les patients atteints de COVID-19, bien que les hôpitaux privés – qui sont de loin la majorité dans 131 des 160 hôpitaux du pays – aient été initialement réticents à le faire. Avant même que le coronavirus n'atteigne le Liban, les hôpitaux publics étaient sous-financés et les hôpitaux privés en crise en raison du non-paiement par le gouvernement de ses factures, y compris l'argent dû aux hôpitaux par la Caisse nationale de sécurité sociale et les caisses de santé militaire. Le sous-financement combiné à la détérioration du taux de change officieux a entraîné une réduction considérable de la capacité d'acheter du matériel et des fournitures importés, y compris des médicaments, et de payer les salaires des travailleurs de la santé.

À la mi-mars, le ministère de la Santé publique a élaboré et rendu public son plan stratégique national de préparation et d'intervention pour la maladie coronavirus 2019. S'appuyant sur l'expertise de son unité de surveillance épidémiologique, fondée en 1995 avec le soutien de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le ministère a commencé à isoler et à rechercher les contacts de tous les cas de COVID-19. Il s'est également engagé dans une stratégie active de communication des risques en collaboration avec des groupes de la société civile, y compris des messages texte de masse avec des vidéos expliquant les dernières tendances COVID-19 par le directeur général du ministère de la Santé publique, Walid Ammar, et, plus récemment, un 24 / 7 hotline.

Gérer la crise du COVID-19

Les efforts actifs du Ministère de la santé publique, malgré les contraintes, semblent avoir été efficaces et ont suscité des éloges internationaux. Selon les statistiques officielles du ministère de la Santé publique, il y avait 725 cas confirmés (et 24 décès) au 1er mai. Compte tenu de la population libanaise de 6,8 millions, il s'agit d'une faible proportion – 106 cas par million d'habitants – par rapport aux États-Unis où elle est plus de 3000 pour 1 million d'habitants. Les cas signalés sont répartis dans tout le pays, mais le Mont-Liban en représente plus de la moitié et Beyrouth moins d'un cinquième. Le nombre de cas a été beaucoup plus faible que prévu et la capacité hospitalière n'a pas été dépassée comme certains l'avaient prédit.

Mais le manque de tests généralisés signifie que, comme ailleurs, une pleine compréhension de la pandémie – et en particulier des cas asymptomatiques non détectés – est difficile à glaner; les promesses récentes d'élargir l'accès aux tests de PCR (utilisés pour détecter la présence du virus COVID-19) faites par le ministre de la santé publique pourraient changer cette situation. Bien que des tests gratuits soient disponibles pour les symptômes à l'hôpital universitaire Rafic Hariri et dans d'autres hôpitaux publics, ils ne sont disponibles que pour 150 000 lires libanaises (ou 100 $ au taux de change officiel, pas le marché noir) dans les hôpitaux universitaires et les laboratoires privés, qui étaient autorisés à effectuer des tests à condition de fournir des résultats au ministère.

Il est difficile de prévoir l'ampleur potentielle de l'épidémie. Certains facteurs pourraient laisser penser que la société et le système de santé du Liban continueront de gérer la crise du COVID-19. Le fait que la population soit généralement plus jeune que celle d'Europe occidentale, par exemple, servira de facteur de protection. Selon les normes de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, le Liban dispose d'un personnel de santé relativement important et bien formé et de soins de santé accessibles (si chers), bien que plus de la moitié de la population ne soit pas couverte par l'assurance maladie. En tant que petit pays avec des soins de santé privatisés et une offre excédentaire de médecins, les lits d'hôpitaux sont largement disponibles (il y a plus de 2300 lits de soins intensifs dans le pays et près de 12000 lits pour patients hospitalisés, selon le ministère de la Santé publique).

L'accès à des tests abordables à plus grande échelle sera essentiel pour contenir la propagation du virus.

En général, les appels à la distanciation sociale et au verrouillage ont été pris au sérieux, mais avec d'énormes conséquences économiques dans une société au bord de l'effondrement financier. Avec la levée partielle de la fermeture en mai – qui était absolument nécessaire sur le plan économique et politique – et avec des projets de réouverture de l'aéroport en juin, il reste à voir si le Liban sera en mesure de s'isoler d'une deuxième vague d'infections. L'accès à des tests abordables à plus grande échelle sera essentiel pour contenir la propagation du virus. La récente décision du gouvernement américain de débloquer l'OMS aura des implications pour des pays comme le Liban qui comptent sur son soutien pour élargir l'accès aux tests et renforcer la réponse au virus. À l'avenir, ce soutien sera également nécessaire pour l'extension d'un vaccin lorsqu'il sera éventuellement mis au point.

Le Liban a une montagne de défis à relever et les États-Unis et les pays du Golfe se tournent froidement vers ce qu'ils considèrent comme son gouvernement à sens unique (se référant au fait qu'il est aligné avec le Hezbollah et Amal mais pas avec d'autres partis politiques avec lesquels les États-Unis et les États du Golfe ont des liens plus étroits, y compris le Mouvement pour l'avenir, les Forces libanaises et le Parti socialiste progressiste). Les financements promis par les bailleurs de fonds internationaux lors de la conférence CEDRE 2018 pour aider le Liban n'ont toujours pas été livrés et dépendent des réformes. Le gouvernement a annoncé le 1er mai un plan de réforme économique tant attendu et a officiellement demandé l'aide du Fonds monétaire international pour faire face à la crise financière du pays, à son incapacité à payer ses dettes et à la chute de la valeur de la monnaie.

Les inégalités sociales augmentent avec un nouvel effondrement économique

Sur le plan économique, la pandémie et le verrouillage qui en résulte entraînent une catastrophe pour de nombreux secteurs. Comme partout, l'épidémie sera filtrée et, à son tour, aggravera les inégalités sociales existantes. Le Premier ministre Diab a annoncé en mars que 40% de la population libanaise serait bientôt sous le seuil de pauvreté. Son gouvernement a proposé un fonds de soutien social de 1 200 milliards de livres libanaises, mais des problèmes de mise en œuvre dans le versement des fonds aux familles pauvres ont rapidement émergé. Fin avril, des manifestations ont éclaté à Tripoli – une ville qui avait déjà souffert d'un chômage massif avant la crise COVID-19 – alors que le taux de change officieux approchait de 4 000 livres libanaises sans précédent pour un dollar. Le taux officiel reste à 1 515 lires pour un dollar, mais les banques imposant des contrôles de capitaux, les retraits en dollars ne sont plus autorisés, obligeant les particuliers et les entreprises à les acheter sur le marché noir. Une dévaluation officielle semble probable, notamment avec la participation du FMI.

L'épidémie sera filtrée et, à son tour, aggravera les inégalités sociales existantes. Le Premier ministre Diab a annoncé en mars que 40% de la population libanaise serait bientôt sous le seuil de pauvreté.

Le Liban accueille actuellement environ 1 million de réfugiés syriens, ainsi qu'une population de réfugiés palestiniens de longue date et largement appauvrie. Bien que l'Office de secours et de travaux des Nations Unies (UNRWA) serve les réfugiés palestiniens, sa capacité à fournir de l'aide et des emplois nécessaires a été considérablement réduite par l'élimination par l'administration Trump en 2018 de tout soutien à l'agence. Les réfugiés vivant dans des camps et des zones d'habitation informelles sont particulièrement exposés au risque d'infection, en raison du manque d'eau et d'installations sanitaires, de conditions de vie surpeuplées et, pour les réfugiés syriens, d'un accès limité aux soins de santé. De plus, les réfugiés syriens souffrent d'un niveau élevé de maladies non transmissibles, ce qui augmente le risque de maladie grave pour ceux qui contractent le COVID-19.

Les acteurs humanitaires, tels que le Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR), l'UNRWA et d'autres, ont plaidé avec force pour l'inclusion des réfugiés dans les plans nationaux de préparation du gouvernement tout en s'engageant à payer les coûts des tests et les soins médicaux associés. avec infection chez les réfugiés. Ils ont élaboré des plans minutieux pour éviter d'introduire le virus dans des zones autonomes peuplées de réfugiés, pour fournir des biens et des services humanitaires en bordure de ces zones et pour mettre en place des dispositions d'isolement en prévision d'une flambée prévue. Jusqu'à présent, un nombre limité de patients COVID-19 à l'hôpital universitaire Rafic Hariri étaient des résidents non libanais. Un premier cas dans un camp de réfugiés palestiniens fin avril a sonné l'alarme, mais à ce jour, la propagation a été contenue grâce à l'isolement et à la recherche des contacts. Le temps nous dira si la crainte d'une épidémie parmi les réfugiés sera confirmée et s'il pourrait y avoir des tensions accrues entre les réfugiés et les populations d'accueil pour avoir accès à des ressources médicales en diminution.

Un autre groupe vulnérable est celui des personnes âgées, qui sont également confrontées à l'isolement social lors de l'isolement. La population du Liban comprend une proportion plus élevée de personnes de plus de 60 ans que les autres pays arabes, et en raison de l'émigration de la jeune génération, beaucoup vivent seuls sans soutien social et économique. Pourtant, contrairement aux contextes occidentaux, une proportion limitée de personnes âgées vivent en milieu institutionnalisé. Des mesures spéciales seront nécessaires pour protéger les personnes âgées et celles souffrant de maladies sous-jacentes alors que le pays commence à s'ouvrir comme prévu en mai.

Dans l’économie libanaise qui se détériore rapidement, les travailleurs du secteur informel quotidien et du secteur privé à bas salaires, qui ne peuvent pas se permettre de cesser de travailler et de rester chez eux, courent un risque accru d’exposition. Les travailleurs étrangers domestiques sont également plus vulnérables en raison de la baisse de la valeur de la monnaie libanaise et des conditions de travail difficiles. L'ambassadrice des Philippines au Liban, Bernardita Catalla, qui était un ardent défenseur des droits des travailleurs domestiques des Philippines, est décédée de COVID-19 en avril. Catalla a supervisé le rapatriement libre des nombreux travailleurs étrangers dont l'emploi a été la victime de la crise économique.

Un secteur de la santé publique affaibli tend à réagir

Les déficiences structurelles à long terme du système de santé mettent à mal la capacité du Liban à adopter l'approche de santé publique nécessaire pour lutter contre la pandémie. Le Ministère de la santé publique a pris des mesures actives pour contenir la propagation du virus, mais il a une capacité limitée de réglementer les soins et de coordonner la réponse dans un système hautement privatisé.

Le Ministère de la santé publique a pris des mesures actives pour contenir la propagation du virus, mais il a une capacité limitée de réglementer les soins et de coordonner la réponse dans un système hautement privatisé.

Par exemple, alors que le Ministère de la santé publique supervise un réseau de 236 centres de soins de santé primaires, 190 d'entre eux sont gérés par des organisations non gouvernementales (ONG). Plus de 85% des lits d’hôpital du pays se trouvent dans des hôpitaux privés. Les quelques hôpitaux publics étaient déjà sous-financés et beaucoup sont surchargés de soins pour l'énorme afflux de réfugiés syriens depuis 2011 – même lorsque les services pour les réfugiés sont subventionnés par le HCR. Le détournement des ressources de soins de santé vers COVID-19, le verrouillage et les implications économiques de la crise sont également susceptibles d'avoir des répercussions sur d'autres problèmes de santé.

La pénurie de dollars lors de l'effondrement financier du Liban a entraîné une pénurie de médicaments et de fournitures importés avant même la crise du COVID-19. La Banque mondiale a prêté au Liban près de 40 millions de dollars pour l'équipement nécessaire aux coronavirus, y compris plus de ventilateurs dans les hôpitaux publics, et l'OMS a aidé avec des équipements de protection, tout comme le gouvernement chinois. Les travailleurs de la santé étaient déjà démoralisés par les contraintes engendrées par la détérioration de la situation économique. Le désir d'émigration des infirmières au Liban – déjà en nombre insuffisant – était élevé avant même les crises qui se chevauchaient.

La pandémie mondiale de COVID-19 a clairement illustré la nécessité de soutenir et de financer les systèmes de santé publique et pour que les gouvernements prennent des mesures de santé publique fortes au niveau de la population afin d'alléger le fardeau des soins médicaux individuels coûteux. Les difficultés de mise en œuvre de mesures de santé publique au Liban – telles que des tests généralisés et abordables et la génération de données en temps réel au niveau national – ont été des contraintes dans la détection des cas, empêchant la propagation et la gestion d'une pandémie en évolution rapide. Néanmoins, le dévouement du personnel du ministère de la Santé publique, la petite taille du pays et le fait que les professionnels de la santé se connaissent et interagissent étroitement ont contribué à compenser ces contraintes structurelles. Les groupes de la société civile au Liban ont également comblé une lacune critique, la Croix-Rouge libanaise, par exemple, transportant des patients suspects de COVID-19 vers des hôpitaux.

Les expériences à travers le monde ont également montré qu'un élément clé pour répondre efficacement à une pandémie est la collaboration intersectorielle, où plusieurs ministères sont engagés et coordonnent leur réponse, mais qui a été historiquement faible au Liban. L'infrastructure globale du pays s'effondrant à cause du manque d'investissement et de la corruption, les lacunes dans l'approvisionnement régulier en eau, en électricité et en Internet rendent le contrôle de la propagation du COVID-19 encore plus difficile. En l'absence de filets de sécurité sociale gouvernementaux dans un modèle privatisé de protection sociale et sous pression financière, ce sont les familles très unies – au Liban et dans la diaspora – qui porteront le fardeau de ces crises.

La crise du COVID-19 a exacerbé les défis auxquels est confronté le nouveau gouvernement libanais. Alors que la courbe des nouvelles infections diminue, le gouvernement peut se féliciter de ses performances jusqu'à présent. Il reste à voir si la crise COVID-19 en cours au Liban, qui survient comme elle s'ajoute à ses problèmes économiques et politiques préexistants, pourrait précipiter des changements politiques plus importants, tels que ceux demandés par sa révolution d'octobre. La pandémie devrait également inciter à réévaluer le contrat social et stimuler les efforts pour faire de la santé publique une priorité plus élevée.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *